OSPIRG quiere que el estado tome medidas drásticas contra las ganancias hospitalarias de los pacientes comerciales

Los sistemas hospitalarios de Oregón han obtenido ganancias excesivas de los pacientes que están cubiertos por seguros comerciales, y el estado debería garantizar que los hospitales cobren cargos más modestos que estén más cerca del punto de equilibrio, dice un estudio publicado el lunes por el Grupo de Investigación de Interés Público del Estado de Oregón.

Según el informe, los elevados cargos hospitalarios se traducen en primas de seguro elevadas para muchos de los más de 2 millones de habitantes de Oregón que tienen seguros comerciales. Esa población incluye empleados de los sectores público y privado con planes de salud de empleadores para grupos grandes, así como empleados cubiertos por planes de grupos pequeños, además de individuos.

El estudio se centró en el período prepandémico 2016-19, cuando los hospitales de Oregón eran excepcionalmente rentables. Durante la pandemia, especialmente el año pasado, muchos hospitales de Oregón tuvieron déficits operativos. Centrarse en el período 2016-19 "no ofrece una imagen precisa de los graves desafíos financieros que enfrentan los hospitales", dijo a The Lund Report Lisa Goodman, portavoz de la Asociación de Hospitales y Sistemas de Salud de Oregón. "Utilizar datos de hace cuatro años antes de la pandemia para hacer afirmaciones y decisiones políticas es irresponsable."

Pero no es ninguna novedad que los hospitales y otros proveedores cobran a las aseguradoras comerciales más por los mismos servicios de lo que se les permite cobrar a los pacientes de Medicare o Medicaid. Las tasas de reembolso de Medicare y Medicaid las establecen en gran medida las agencias gubernamentales y las compañías de seguros que administran estos programas.

Los hospitales y otros proveedores han argumentado durante mucho tiempo que las cantidades que reciben por tratar a los pacientes de Medicare y Medicaid no cubren los costos reales, por lo que necesitan ingresos de los pacientes con cobertura comercial para compensar la brecha. Esta práctica generalizada se conoce como “cambio de costos”.

Pero eso supone una carga injusta para los residentes y empleadores que dependen de seguros comerciales, sostiene OSPIRG.

“Las altas sumas pagadas a los hospitales contribuyen al alto precio de los seguros comerciales: el seguro que las personas obtienen a través de su empleador o compran directamente para sí mismas. El gasto del seguro comercial es una carga financiera importante para estos habitantes de Oregón”, según el informe.

Pero Goodman dijo que las aseguradoras comerciales "desempeñan un papel importante a la hora de determinar en qué medida los crecientes costos de la atención médica se trasladan a los consumidores. Las aseguradoras de Oregón en general han seguido siendo rentables durante toda la pandemia".

Por mandato de la Legislatura de Oregón, los reguladores en los últimos años han lanzado una serie de iniciativas para tratar de frenar los crecientes costos de la atención médica y hacer que el seguro médico sea más asequible. OSPIRG quiere que los legisladores aceleren ese esfuerzo elevando los niveles de ingresos para calificar para el programa “puente” de Oregon propuesto por funcionarios de salud para brindar a más personas por encima del límite financiero de Medicaid un plan de seguro similar a Medicaid.

Cuando OSPIRG realizó el estudio, su conjunto de datos abarcaba solo hasta 2019, dijo la portavoz de OSPIRG, Maribeth Guarino. El período 2016-19 siguió a la expansión de Medicaid en Oregon en 2014, que redujo los gastos hospitalarios de atención caritativa, y precedió al inicio de la pandemia de COVID-19 en 2020, que redujo los ingresos de los pacientes hospitalarios y aumentó los gastos. Para 2022, muchos hospitales de Oregón han informado pérdidas operativas debido a la falta de ingresos, los altos gastos laborales y el vencimiento de la ayuda financiera federal COVID. Han pedido ayuda del estado para cubrir el alto costo de alojar a cientos de pacientes que otras instalaciones, como hogares de ancianos y el Hospital Estatal de Oregón, no aceptan.

Pero el punto del estudio OSPIRG sigue en pie, dijo Guarino. "Sabemos que la pandemia, la inflación históricamente alta y la escasez de mano de obra plantean serios problemas para la industria de la atención médica en este momento, pero se trata de un conjunto de circunstancias extremas que no niegan el hecho de que los hospitales en general han sido rentables", dijo. dijo a The Lund Report.

El informe de OSPIRG señaló que algunos de los hospitales más grandes del estado tuvieron algunas de las mayores tasas de ganancias en 2018 y 2019. Legacy Emanuel Medical Center en Portland tuvo un margen de ganancias operativas del 27 % en 2019 y del 26 % en 2018; Providence St. Vincent Medical Center en Portland tuvo márgenes del 27% en 2019 y del 24% en 2018; y PeaceHealth Medical Center en RiverBend en Springfield tuvieron márgenes del 27% en ambos años, según el informe. En 2019, de los 55 hospitales de Oregón que aceptan seguros comerciales y fueron estudiados por OSPIRG, solo uno (el pequeño Pioneer Memorial Hospital en Heppner, en el este de Oregón) informó una pérdida operativa, según el informe.

OSPIRG y su firma consultora calcularon el punto de equilibrio operativo de cada hospital para sus pacientes asegurados comercialmente y descubrieron que 51 de los 55 hospitales cobraban a las aseguradoras más de lo necesario para cubrir los gastos. La cifra del punto de equilibrio incluía fondos para cubrir pérdidas hospitalarias de pacientes sin seguro, atención caritativa, deudas incobrables e ingresos insuficientes de Medicaid y Medicare, dijo Guarino.

"En esos hospitales, los pagos realizados por la atención brindada a pacientes con seguro comercial fueron una media de un 60% más altos que su monto de equilibrio", según el estudio.

"En 2019, los 51 hospitales con pagos comerciales por encima de sus montos de equilibrio tuvieron una ganancia operativa colectiva de 2.200 millones de dólares, con un margen de beneficio operativo medio del 17%", según el estudio.

“Si los hospitales cobraran una cantidad más cercana al costo de brindar atención, el gasto total en atención médica podría ser menor. Un menor gasto podría potencialmente permitir una reducción en las primas de seguros comerciales y disminuir las presiones financieras sobre los consumidores, al tiempo que permitiría a los hospitales cubrir sus costos”, dice el informe.

Una solución propuesta por OSPIRG es que más residentes de Oregón tengan una alternativa al seguro médico comercial existente. El programa “puente” propuesto en Oregón, sujeto a una solicitud de exención estatal al gobierno federal, se ofrecería a través de las organizaciones de atención coordinada del estado, las compañías de seguros financiadas por el gobierno que cubren a aproximadamente 1,4 millones de residentes del estado que están en el Plan de Salud de Oregón. , la versión estatal de Medicaid. A los hospitales se les pagaría aproximadamente lo mismo que a los pacientes de Medicaid. Incluso si la tarifa se estableciera sustancialmente por encima de las tarifas de Medicaid y Medicare, eso aún representaría un gran ahorro para los consumidores, según OSPIRG, que quiere que el programa se ofrezca a más personas con niveles de ingresos más altos.

Guarino dijo que los hospitales aún deben poder obtener ganancias, pero no tantas como las que acumulaban antes de la pandemia.

"Los hospitales son un negocio y deberían generar ganancias", afirmó. Pero los formuladores de políticas, los empleadores y las aseguradoras deberían examinar más de cerca lo que los hospitales cobran a los pacientes con seguro comercial, “especialmente en los hospitales donde los pagos son mucho mayores que el costo operativo, en algunos casos más del doble”, dijo.

Sólo dos de los 60 hospitales generales de Oregón son propiedad de corporaciones con fines de lucro. Casi todas las demás son organizaciones sin fines de lucro y algunas están administradas por el gobierno. En estos sistemas, los ingresos excedentes (es decir, las ganancias) suelen ir a reservas que se mantienen en acciones, bonos y efectivo. Las reservas pueden generar ingresos por inversiones o pueden utilizarse en años futuros para cubrir gastos. También sirven como activos contra los cuales el sistema hospitalario puede endeudarse para financiar proyectos de capital. Como son organizaciones sin fines de lucro, los hospitales pueden pedir prestado a tasas de interés relativamente bajas, mientras que el dinero que mantienen en reservas puede producir tasas de rendimiento más altas, al menos si los mercados de inversión son fuertes.

Las carteras de inversión del sistema hospitalario de Oregón experimentaron un auge en la última década, cuando los hospitales canalizaron sus ganancias récord a los mercados de acciones y bonos, que subieron dramáticamente.

"Cualquier dinero que (los hospitales sin fines de lucro) ganen por encima de lo que les cuesta brindar servicios no se paga a los accionistas, sino que se reinvierte para asegurarse de que tengan la fuerza laboral, el equipo y las instalaciones que necesitan para cuidar de sus comunidades". dijo Goodman.